社区慢病健康管理

       社区慢病健康管理，是指组织慢病专业医生及护理人员，为慢病患者提供全面、连续、主动的管理，以达到促进健康、延缓慢病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量并降低医药费用的一种科学管理模式  。

      在健康中国建设新形势下，探索“三级综合医院-社区”协同管理慢性病模式迫在眉睫。只有使社区慢性病健康管理尽快落地，才能有效改变居民的就医行为，影响就医模式，提高健康素养。

慢病院后管理能改变什么     

       通过医院专家下沉社区开展卫生服务工作，完善各类慢性病药品与社区的对接工作，社区内的慢性患者能够分流到社区卫生服务中心进行首诊，进一步促进分级诊疗工作。

       在患者出院后进行健康指导，通过定期随访、按时复查，将健康管理干预延续到患者的日常生活中，有效指导慢性病患者进行饮食、运动和用药管理，有效巩固慢病治疗效果，通过药品管控，可以大大降低慢病患者的疾病负担。

服务开展 

      针对我国慢病管理存在缺乏高层次、专业化、高素质的慢病防治专业技术队伍与带头人等不足，南昌市青汇成公益发展中心联合南昌大学第二附属医院启动“医社联动”方案，聚焦慢性病全病程管理，走进社区试点社区慢性病院后管理志愿服务项目。

解决方案

       我们将在西湖区西湖街办，东湖区董家窑街办等社区开展了慢病管理志愿服务试点工作。协调社区卫生服务中心、社区服务中心和二附医院四方资源和优势力量，协作开展社区慢病管理志愿服务方案的探索。利用社区医院及社区卫生服务中心的技术优势和持续服务为社区的重点关注人群（低保户，残障人士，孤寡老人，失独家庭、重病家庭）家中的60岁以上老人免费定时监测和已知慢病患者自愿参与检测，由社区工作人员敦促和提醒重点关注人群参与定时检测，和志愿者一起不定期走访监测遇到问题或者监测数据有波动的患者家庭，提供及时的人文关怀。同时二附院的相关科室的专家通过网络监测平台关注所有监测对象的医疗数据，及时给出合理的保健，饮食及辅助医疗建议，防范患者因为自己对健康状况的疏忽或者没有家人陪伴而错过最佳治疗时机的风险发生。

      目前，这个项目还处于测试阶段，未来我们还将慢病管理社区服务扩大到南昌市的更多街道社区。